Scheda anamnestica

Nome *

Nome

Cognome

Data di nascita

Telefono

Indirizzo

• Soffre di eventuali allergie? Si No Se si, quali

• Se si, di che tipo? Soffre di eventuali allergie? Si No Se si, quali?

• Si è sottoposto ad intervento chirurgico di qualunque tipo, negli scorsi 3 mesi? Si No Se si, di che tipo?

• Soffre di un qualunque disturbo osseo? Si No Se si, di che tipo?

• E' in stato di gravidanza? (presunto o confermato) Si No

Lavoro:

Sport praticato:

Se si, quali?

Patologie:

Uso di farmaci:

Alcolici/superalcolici (quando e dove)

Se si, quali? (

Hai già fatto dei trattamenti in cabina

Se si, quali?

Con quale quale metodo?

Desidera Utilizzare prodotti professionali per la sua Beauty Routine Viso/Corpo?

E' seguita da un nutrizionista?

Desidera avere consigli nutrizionali?